醫療險實支實付有上限嗎？

實支實付醫療險：看似無底洞，其實有天花板？釐清理賠上限，守護醫療權益

實支實付醫療險，向來是規劃醫療保障的熱門選擇。它以「花多少、賠多少」的概念，彌補健保給付的不足，讓民眾在面對醫療費用時，能有更安心的後盾。然而，許多人以為實支實付就像個無底洞，只要有醫療花費，保險公司就會照單全收。事實上，實支實付醫療險也是有理賠上限的，了解這些限制，才能真正保障自己的醫療權益。

「實支實付」不等於「無限制理賠」

實支實付醫療險的核心精神在於「補償」，也就是針對實際發生的醫療費用，在約定的範圍內給予理賠。這與定額給付的醫療險不同，定額給付是不論實際花費多少，只要符合保單條款，就會給付固定的金額。

因此，實支實付的理賠額度，取決於保單條款的約定。常見的理賠項目包含：

• 住院醫療費用: 病房費差額、手術費、麻醉費、醫師診察費等等。
• 雜費: 指健保不給付，但對治療有必要的醫療費用，例如：人工水晶體、人工關節、特殊藥物、材料費等等。這是實支實付醫療險最重要的價值所在，因為許多新型醫療技術和自費藥物的費用往往相當可觀。

隱藏的上限：年度理賠總額與項目額度

雖然實支實付號稱「實報實銷」，但並非毫無限制。以下幾點需要特別注意：

1. 年度理賠總額: 這是許多人忽略的重要限制。部分保單會設定一個年度理賠總額，例如 200 萬或 300 萬。一旦年度累計理賠金額達到這個上限，當年度就無法再申請理賠。

2. 項目額度: 除了年度總額，各個理賠項目通常也會有各自的額度限制。例如，住院病房費每日最高理賠 5000 元，手術費最高理賠 20 萬元，雜費最高理賠 150 萬元等等。即使整體醫療花費沒有超過年度總額，但如果單一項目的花費超過了該項目的額度，超過的部分也無法理賠。

3. 住院天數限制: 有些保單會限制每次住院的最高天數，超過天數的住院費用可能無法理賠。

4. 手術定義: 並非所有的醫療處置都屬於「手術」，保單條款通常會對「手術」做出明確的定義。例如，有些保單不賠付門診手術，或是對於微創手術的定義較為嚴格。

如何避免理賠不足的窘境？

了解實支實付的理賠上限後，我們可以透過以下方式來避免理賠不足的窘境：

• 仔細閱讀保單條款: 這是最重要的步驟。了解各個理賠項目的額度、限制和除外責任。
• 規劃雙實支實付: 考慮投保兩張實支實付醫療險，以增加保障額度，分散風險。
• 了解健保給付範圍: 知道哪些費用可以透過健保給付，可以減少自費的壓力。
• 定期檢視保單: 隨著醫療技術的進步和醫療費用的上漲，定期檢視保單，確保保障內容符合需求。
• 諮詢專業人士: 如果對保單條款有疑問，可以諮詢保險業務員或理財顧問。

總而言之，實支實付醫療險是重要的醫療保障工具，但務必了解其理賠上限，並根據自身需求規劃合適的保險方案，才能真正守護自己的醫療權益，在面對突發狀況時，也能安心就醫，無後顧之憂。

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